各县（市）、区人民政府，开发区管委会，市政府各委办局、各直属机构：
《长春市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
长春市人民政府办公厅
2019年12月23日
（此件公开发布）
长春市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
为贯彻落实《吉林省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（吉政办发〔2016〕84号）和《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》 （吉医保发〔2019〕19号）精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一经办信息人员”的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推进多层次医疗保障体系持续健康发展。2019年底前，完成整合政策体系、经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，在本市行政区域内全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。
二、基本原则
（一）统筹规划，整体衔接。把整合城乡居民基本医疗保险制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排、系统规划，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助的衔接，强化制度的整体性、系统性、协同性。
（二）立足基本，保障公平。立足长春市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，致力于消除城乡居民医疗保险待遇和政策差距，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇和大病保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。
（三）稳步实施，有序推进。加强整合前后有关工作的衔接，理顺管理体制、规范政策制度、提升管理服务，市和县（市）区、开发区两级同步开展整合工作，做到人员队伍不乱、经办服务不断，确保城乡居民基本医疗待遇不受影响，确保医保基金安全、政策衔接有序、制度运行平稳。
（四）创新机制，提升效能。按照市级统筹的要求和标准，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和经办服务体系。严格基金管理，加强审计和监督，防控基金风险。建立覆盖城乡、规范统一的医疗保障信息系统，提升经办管理服务效能。
三、主要任务
（一）整合基本医保制度
1.统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。推行便民参保措施，确保参保连续稳定，做到应保尽保，完善新生儿、贫困人口等人群参保登记缴费办法。
2.统一筹资标准。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。个人缴费标准和政府补助标准按国家和省规定实行动态调整，由市医保局会同市财政局根据相关规定，结合长春市经济发展水平确定，每年向社会公布。
3.统一保障待遇。城乡居民缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金，全部用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户，原则上按照原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗网络信息系统记录的年限计算缴费年限，缴费后按照相关政策享受待遇。
城乡居民基本医疗保险的起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，遵循保障适度、收支平衡、平稳过渡的原则确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城乡居民按照一定比例分担。一个自然年度内在本市定点医疗机构就医且符合规定的转诊住院患者连续计算起付标准, 按照医疗机构服务功能定位，拉开不同层级医疗机构报销比例，按照分级转诊原则降低未经转诊患者报销比例。创新付费方式，探索以市为单位开展跨区域联盟集中带量采购等方式，降低药品、医用耗材价格，减轻城乡居民参保人员医疗费用负担，节约医保基金支出。根据省有关规定，开展家庭医生为签约居民提供医疗服务工作。梳理整合门诊医疗待遇，将多发病、慢性病的门诊用药纳入到医保报销。为更多养老机构获得医疗服务提供医保支持，将养老机构医疗服务纳入到医保报销。加强异地就医管理，规范执行国家和省异地就医管理有关文件规定。扩大意外伤害保险覆盖范围，统一城乡居民意外伤害保障待遇。
4.统一医保目录。全市城乡居民基本医疗保险统一执行吉林省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设，统一基层医疗机构与二级以上医院药品、医用耗材使用范围，执行省统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。
5.统一定点管理。统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，优先将基层医疗机构纳入定点范围，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。市医保局要按照“先纳入后规范”的原则，将原城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点照护机构、定点特药药店和新型农村合作医疗定点医疗机构，整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围，在2019年底前，完成信息系统接入、基础信息库维护和医保服务协议签订等工作。
6.统一基金管理。长春市统一设立城乡居民基本医疗保险基金，纳入市级医疗保险基金财政专户管理。首批将中心城区、开发区管理的新型农村合作医疗基金，双阳区、九台区管理的城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金上划市级管理，其他县（市）管理的城乡居民基本医疗保险基金逐步实现市级统收统支。城乡居民基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余和累计结余水平。基金管理实行“收支两条线”，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。及时结算医保资金，切实减轻定点机构垫付资金的压力。严格按照相关规定做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金已出现缺口的，由原统筹县（市）区、开发区解决，不得在城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金之间进行调剂。
7.统一经办信息人员。整合相关经办机构人员，设立全面涵盖城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的经办机构，做到经办业务系统一致、经办流程一致、经办标准一致、人员管理标准一致、基金收支口径一致、参保人员信息一致。
（二）统一大病保险政策
建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度，城乡居民基本医疗保险参保人员同时参加城乡居民大病保险。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办流程、基金管理。提高大病保险保障功能，统一大病保险起付线，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。
城乡居民大病保险由商业保险机构承办，经依法公开招投标形式确定。商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益，并接受市医疗保障、财政等部门的监督检查。
（三）提升管理服务效能
1.全面做实市级统筹。全面落实国家和省政府的相关要求，做实城乡居民基本医疗保险和大病保险制度市级统筹，在统筹区内统一城乡居民基本医疗保险参保缴费、经办流程、信息系统的基础上，实现基金统一管理。在2020年实现城乡居民基本医疗保险基金的统收统支，做大基金规模，提高基金抗风险能力和保障效能。市医保局要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。市和县（市）、区两级政府要做好分级管理，履行参保登记和政府补助责任，合理分担基金风险。市医保局会同市委编办、市财政局及各县（市）区、开发区做好各相关机构、编制、人员资产及医疗保险基金等划转工作。
2.加强信息系统建设。按照国家和省相关信息化建设标准和要求，不断完善城乡居民基本医疗保险信息系统建设，全面实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”结算。推进医保信息系统与定点医药机构、照护机构信息系统的业务协同和信息共享，定点医药机构要完善电子病历并及时上传至医保信息系统，做好城乡居民基本医疗保险信息系统与提供经办服务的商业保险公司信息系统必要的信息交换和数据共享。完善异地就医直接结算系统，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构同步纳入我市异地就医直接结算范围，积极宣传异地就医直接结算，减少参保人员跑腿垫资。加强对医保大数据的应用，提高医保精算能力，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。
3.推进支付方式改革。结合医保基金预算管理，提高医保基金使用效率。在全面推行总额预付、按定额付费、按病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
（四）防范基金风险
1.加强医保基金监管。坚决打击城乡居民基本医疗保险制度整合过程中的欺诈骗保行为，确保整合平稳、基金安全。通过专项整治、全覆盖检查、智能监控、大数据分析等手段，实现全方位、无死角监管。修改完善协议内容，强化协议管理，开展医保智能审核和实时监控。实现办理流程精准，办理过程留痕。完善投诉举报制度，建立全社会共同参与监管的共治格局。加强行政执法与刑事司法衔接，运用多部门联合监管合力，提升监管实效，保障基金安全。
2.防控基金运行风险。建立健全风险预警、评估、化解机制及预案。努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。做好城乡整合过程中的基金管理、保障待遇的监管工作，精准确定统筹地区待遇支付水平，避免出现基金赤字，确保基金安全可持续。
3.规范定点服务行为。充分运用行政和法律手段，加强医疗、照护定点机构服务行为监管，推进医保智能审核和电子病历应用，遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院、降低照护服务标准等违规行为。严格执行医保服务协议，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药、规范照护。
四、工作要求
整合城乡居民基本医疗保险涉及组织机构、人员编制、基金管理、保障待遇等重大政策调整，涉及面广、政策性强、社会关注度高，各相关部门、各县（市）区、开发区要精心组织，统筹推进，落实好人员和经费保障，确保各项工作顺畅衔接。
市医保局负责城乡居民基本医疗保险制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调，以及城乡居民基本医疗保险信息系统建设、资助特殊群体参加城乡居民基本医疗保险等工作；市财政局要会同相关部门执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，做好城乡居民基本医疗保险基金整合和资金监督管理工作；市税务局要做好参保居民的缴费征收工作，与市社会医疗保险管理局紧密配合，尽快实现信息共享和业务联动；市委编办要理顺管理体制、完善机构设置，做好城乡居民基本医疗保险管理和经办机构、人员编制调整的相关工作；市卫健委要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作；市人社局要协助做好相关信息共享和系统对接工作；市教育局、市民政局等部门要协助做好特定群体的资格认定和参保组织工作；市扶贫办要协助做好建档立卡贫困人口的资格认定工作；市审计局要做好医保基金的审计工作。各县（市）区、开发区要按照整合要求，配合做好新型农村合作医疗业务经办机构、人员、资产及资金的移交工作，同时组织辖区内相关部门做好城乡居民参保缴费工作；各乡（镇）政府负责组织本辖区农村居民参保缴费工作。
要坚持正确的舆论导向，加强政策解读和正面宣传力度，以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。及时回应公众关切，合理引导社会预期，为整合城乡居民基本医疗保险工作营造良好氛围。
附件：关于长春市医保和新农合经办机构整合及职能划转的意见
关于长春市医保和新农合经办机构整合及职能划转的意见
为贯彻落实中央和省市机构改革精神，根据国家、省医疗保险经办机构整合工作部署安排，现就我市医保和新农合经办机构整合及职能划转提出如下意见。
一、2019年年底前完成各城区（开发区）机构整合和职能划转工作
（一）中心城区（开发区）
1.各中心城区（开发区）分别将本辖区医保经办机构与新农合经办机构整合，组建区医疗保障事业服务中心，为各区所属全额拨款事业单位,所需编制从所整合机构划转。主要负责城乡居民医保的参保登记，配合税务部门做好城乡居民医保缴费工作，负责社会保障卡信息采集发放等基础性工作；负责辖区内职工补充医疗保险工作，包括公务员、区级保健对象、生育人员、二等乙级伤残军人、中华人民共和国成立前参加工作人员、省级以上劳动模范、离休干部等7类人员由区财政负责的医疗保险待遇支付；负责医疗保障扶贫工作，包括医疗救助人员的基础信息采集及审核认定、服务管理等工作，建档立卡贫困户参合信息比对工作，对建档立卡贫困户的生存状况排查工作，对列入医疗救助对象的民政救助困难群体（低保、城乡特困人员）的识别和比对工作，对贫困人口大病兜底经费的审核和支付工作；负责失能人员信息普查，照护服务基础设施统计，重特大疾病患者普查，医保惠民政策，医疗保障扶贫的政策宣传推广等基层基础服务性工作，业务上接受长春市医疗保障局的指导。所涉其他机构编制事项，由各区自行研究，按程序报批。
2.各中心城区（开发区）于2019年底前将新农合基金上划市级管理，实行市级统收统支。
3.将各中心城区（开发区）新农合经办机构承担的“病历审核、基金管理、医疗费用结算、信息系统管理维护等”职责划归长春市社会医疗保险管理局。
（二）双阳区、九台区
双阳区、九台区分别将本辖区医保经办机构与新农合经办机构整合，组建区医疗保障事业服务中心，为区属事业单位，所需编制从所整合机构划转，承担本辖区医疗保险经办职能，业务上接受长春市医疗保障局的指导，其班子的任免须经商请长春市医疗保障局同意。同时，按照省医疗保障局要求，两区城乡居民医保基金上划市级管理，实行市级统收统支。所涉其他机构编制事项，由两区自行研究，按程序报批。
二、榆树市、德惠市和农安县机构整合及职能划转工作
（一）2020年3月底前分别将榆树市、德惠市和农安县医保经办机构与新农合经办机构整合，组建县（市）医疗保障事业服务中心，为县（市）所属全额拨款事业单位，承担本辖区城镇职工基本医疗保险、城镇职工生育保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助和长期照护保险业务经办工作。
（二）按照省医疗保障局要求，2020年底前将榆树市、德惠市和农安县城乡居民医保基金上划长春市管理，实行市级统收统支。
此次机构整合涉及人员、资产、基金等事项，为保证相关工作平稳开展，各县（市）区、开发区应聘请具备相应资质的会计师事务所对医保和新农合的固定资产、基金等进行审计，以便长春市医疗保障局根据审计结果开展后续工作。
吉公网安备 22010202000494号