为了加强城镇医疗保险监督管理工作，依法打击骗取、套取医疗保险费以及违法使用医疗保险费用行为，市人力资源和社会保障部门起草了《长春市城镇医疗保险监督管理办法（草案送审稿）》报送市政府。为广泛听取社会各界的意见和建议，提高立法质量，现将市人力资源和社会保障部门报送市政府的送审稿全文公布，征求意见。有关单位和各界人士可在2016年11月20日前，通过以下方式提出意见：

　　（一）通过信函方式将意见寄至长春市南关区幸福街1888号  长春市人民政府法制办公室  邮编130000，并请在信封上注明“城镇医疗保险监督管理征求意见”字样。

　　（二）通过电子邮件方式将意见发送至：fzbjfc@sina.com

　　长春市人民政府法制办公室　

　　2016年10月27日

长春市城镇医疗保险监督管理办法

（征求意见稿）

　　第一条【立法目的】为了维护参保人员享受医疗保险待遇的合法权益，规范和加强医疗保险监督管理活动，保障医疗保险基金安全，根据法律、法规的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条【适用范围】本办法适用于本市城镇医疗保险监督管理的相关活动。

　　本办法所称的城镇医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他补充医疗保险等。 

　　第三条【医疗保险监督检查管理部门】市、县（市）、双阳区、九台区人力资源和社会保障主管部门（以下简称社会保障部门）负责本辖区内城镇医疗保险监督检查和管理工作。

　　发展和改革、卫生计生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安等部门应当按照各自职责，做好城镇医疗保险监督管理的相关工作。

　　第四条【医疗保险经办机构职责】市、县（市）、双阳区、九台区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责医疗保险参保登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付等工作，为用人单位、参保人员、城镇医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）和城镇医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）等提供下列服务：

　　（一）及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参保人员、缴费等医疗保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证；

　　（二）及时、完整、准确地记录参保人员个人缴费和用人单位为其缴费以及享受医疗保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人；

　　（三）免费为用人单位和参保人员提供查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇的记录；

　　（四）向定点医疗机构、定点零售药店宣传医疗保险相关法律、法规和政策，及时通报医疗保险管理制度、操作流程的变化情况；

　　（五）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医疗机构、定点零售药店拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

　　（六）组织定点医疗机构、定点零售药店及与医疗保险管理有关的人员培训；

　　（七）提供医疗保险咨询等相关服务。

　　第五条【经办机构签订协议的要求】医保经办机构应当根据公平、公正、公开的原则，结合医疗保险专家委员会评估意见，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构、零售药店签订城镇医疗保险服务协议。双方签订的服务协议，应当报同级社会保障部门备案。 

　　第六条 【用人单位遵守医疗保险法律法规的要求】用人单位应当依法自行申报、按时足额缴纳医疗保险费。

　　用人单位依法转让、分立、合并时，承继单位应当履行原单位的医疗保险缴费义务。用人单位歇业、被撤销、宣布破产或者因其他原因终止营业时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费用。 

　　第七条 【禁止行为】用人单位不得从事下列活动：

　　（一）瞒报、虚报缴费工资基数和参保人数；

　　（二）伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加医疗保险；

　　（三）其他违反医疗保险相关法律、法规规定的行为。

　　第八条【参保人员遵守医疗保险法律法规的要求】参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，应当主动出示本人社会保障卡，不得从事下列活动：

　　（一）将本人社会保障卡转借他人使用，或者通过转让诊疗凭证、医疗费票据，骗取医疗保险基金；

　　（二）通过重复就诊或者伪造、变造病历、处方、报销凭证、医疗费票据等方式，骗取医疗保险基金；

　　（三）与定点医疗机构、定点零售药店合谋，骗取医疗保险基金；

　　（四）使用个人账户资金支付非医疗费用或者套取个人账户中的资金；

　　（五）变卖由医疗保险费用结算的药品；

　　（六）其他违反医疗保险相关法律、法规规定的行为。

　　第九条【定点医疗机构提供服务的要求】定点医疗机构应当按照法律规定和医疗保险服务协议为参保人员提供医疗服务，承担相应责任，并遵守下列规定：

　　（一）执行本市城镇医疗保险管理的相关规定，合理使用医疗保险基金，保障参保人员享受医疗保险待遇；

　　（二）接诊时，应当核验参保人员身份信息，根据参保人员病情，合理选择诊疗项目，确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况如实记载于病历；

　　（三）严格规范药品的采购、验收、储存、建账、处方配药及零售管理，确保药品安全有效。建立有关药品、医用材料等的购、销、存账簿，并按月装订记账凭证（有关购、销、存方面的票据、合同、清单等），以备核查。

　　（四）遵守价格部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用明细清单和结算单据；

　　（五）为参保人员提供医疗保险政策规定范围之外的服务，应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。  

　　第十条 【禁止行为】定点医疗机构不得从事下列活动：

　　（一）不按照规定核验参保人员身份信息；

　　（二）医疗收费与医疗记录不符，多记多收医疗费用，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目、扩大范围收费、重复收费等违规收费或者不为参保人员提供费用明细清单；

　　（三）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务，推诿重患，将不符合出院标准的参保患者劝说出院，或者利用医疗手段迫使患者出院，或者将不符合转诊、转院条件的参保患者，擅自转诊、转院；

　　（四）允许或者诱导非参保人员以参保人员名义住院，或者敛存他人社会保障卡骗取医疗保险基金;

　　（五）用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用;

　　（六）挂床住院或者将可以门诊治疗的参保人员收治住院;

　　（七）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征检查治疗、分解住院等方式过度医疗或者虚构医疗服务；

　　（八）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，提供不必要的医疗服务;

　　（九）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药;

　　（十）协助参保人员套取医疗保险个人账户资金或者统筹基金;

　　（十一）以伪造、变造虚假病历、处方、医疗文书、医疗费票据、账目、上传数据等，进行医疗保险费用结算;

　　（十二）伪造、变造、虚开、买卖、转让医疗费票据；

　　（十三）擅自与非定点的医疗机构实施联网，或者为承租科室、分支机构、非定点医疗机构、药品经营单位变相开通医保服务，代刷社会保障卡;

　　（十四）未建立有关药品、医用材料等项目的购、销、存账簿及台账，或者记载混乱的；

　　（十五）拒绝、阻挠、不配合检查工作；

　　（十六）其他违反医疗保险相关法律、法规规定的行为。

　　第十一条【定点零售药店提供服务的要求】定点零售药店应当按照法律规定和医疗保险服务协议，对购药的参保人员核实身份信息，提供药品销售服务，交付相关费用结算票据。

　　定点零售药店要建立健全药品质量保证体系，严格规范药品的采购、验收、储存、建账、处方配药及零售管理，确保药品安全有效。建立有关药品、医用材料等所有经营项目的购、销、存账簿及台账，并按月装订记账凭证（有关购、销、存方面的票据、合同、清单等），以备核查。

　　第十二条  【禁止行为】定点零售药店不得从事下列活动：

　　（一）使用的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》已被主管部门吊销或者过期失效，仍继续经营；

　　（二）营业期间无药师在岗，或者药师未按规定审方、验方，擅自更改医保外配处方药品种类、剂量，对不符合医疗保险用药规定的外配处方，进行医疗保险费用结算；

　　（三）无医保外配处方凭证，或者非法获取、伪造医保外配处方凭证销售处方药；

　　（四）用医疗保险个人账户资金为参保人员支付生活用品、保健滋补品等医疗保险支付范围外的费用，或者采取冒用、敛存社会保障卡等手段骗取医疗保险个人账户资金；

　　（五）采取串换药品、上传虚假销售信息等手段骗取医疗保险个人账户资金；

　　（六）与持卡人采取用现金兑换社会保障卡内资金的手段套取医疗保险个人账户资金；

　　（七） 擅自与非定点药品经营单位实施联网，或者为非定点的药品经营单位变相开通医保服务，代刷社会保障卡；

　　（八）拒绝、阻挠、不配合检查工作的；

　　（九）未建立有关药品、医用材料等所有经营项目的购、销、存账簿及台账，或者记载混乱的；

　　（十）其他违反医疗保险相关法律、法规规定的行为。

　　第十三条【医疗保险相关信息系统】定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市城镇医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守城镇医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传医疗保险费用结算等相关信息。

　　第十四条【诚信等级管理】市、县（市）、双阳区、九台区社会保障部门应当建立定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制，并实行诚信等级动态管理，设置等级标准，明确等级评定条件，将评定结果应用于医疗保险管理。

　　第十五条【畅通社会监督途径】任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

　　社会保障部门应当向社会公布举报电话、网站及其他举报方式，明确受理范围、处理程序和奖励办法。 

　　第十六条【监督检查要求】社会保障部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。实施监督检查时，应当遵守法定程序，主动出示行政执法证件。

　　第十七条【监督检查措施】社会保障部门实施监督检查时，可以采取下列措施:

　　（一）以查阅、记录、询问、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和材料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

　　（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

　　（三）可以委托或者聘请具有资质的鉴定机构、专业人员对医疗保险事项进行核实、判定，提供咨询意见；

　　（四）可以委托或者聘请社会中介机构对定点医疗机构、定点零售药店及其他当事人的财务账目等医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。

　　定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、参保人员或者其他个人应当按照社会保障部门要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料，不得谎报、瞒报，不得拒绝或者阻碍社会保障部门工作人员依法执行职务。

　　第十八条【用人单位违反医疗保险规定的法律责任】用人单位违反本办法第六条第一款规定的，由社会保障部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。   

　　第十九条【用人单位违反医疗保险规定的法律责任】用人单位违反本办法第七条规定的，由社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第二十条【参保人员违反医疗保险规定的法律责任】参保人员违反本办法第八条规定的，由社会保障部门责令退回被骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。  

　　第二十一条【定点医疗机构违反医疗保险规定的法律责任】定点医疗机构违反本办法第十条第（四）项至第（十三）项规定之一的,由社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第二十二条【定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任】定点零售药店违反本办法第十二条第（三）项至第（七）项规定之一的,由社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第二十三条【其他法律责任】定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十条、第十二条规定之一的, 由医保经办机构按照医疗保险服务协议约定条款拒付违规费用，中止执行或者解除医疗保险服务协议。情节严重的，取消其医疗保险定点资格。医疗保险经办机构三年内不再与其签订服务协议。

　　定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，其直接负责主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由相关行政管理部门依法吊销其执业资格。

　　第二十四条【国家工作人员的法律责任】社会保障部门及医保经办机构工作人员在医疗保险管理、监督检查工作中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

　　第二十五条【刑事责任】 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十六条【实施日期】本办法自 年 月 日起施行。