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长春市人民政府办公厅关于
转发市民政局等部门
长春市医疗救助办法(试行)的通知

长府办发〔2015〕39号

时间:2016-02-26 15:18 来源:
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各县(市)、区人民政府,开发区管委会,市政府各委办局、各直属机构:

市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委《长春市医疗救助办法(试行)》已经市政府同意,现转发给你们,请遵照执行。

长春市人民政府办公厅

2015年12月15日


长春市医疗救助办法(试行)


第一章总则

第一条为进一步完善我市医疗救助制度,切实保障困难群众的基本医疗权益,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《吉林人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》(吉政办发〔2015〕41号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于我市城区(不含双阳区、九台区,下同)及开发区城乡困难群众的医疗救助。

第三条医疗救助以保障困难群众获得必需的基本医疗卫生服务为目标,应遵循以下原则:

(一)坚持尽力而为、应救尽救,确保所有符合条件的困难群众遭遇医疗困难时都能得到医疗救助;

(二)坚持量力而行、突出重点,救助水平与经济社会发展相适应,突出特殊困难群众,突出重特大疾病医疗救助;

(三)坚持城乡统筹、制度衔接,与其他医疗保障制度和社会慈善事业有效衔接;

(四)坚持便民利民、高效便捷,优化救助流程,简化救助程序,加快信息化建设,提高救助效能;

(五)坚持规范管理、公平公正,强化医疗救助公开工作,提高管理服务水平,确保医疗救助制度健康可持续发展。

第四条各级人民政府应将医疗救助工作纳入经济社会发展规划,加大资金投入力度,加强社会救助经办服务能力建设,提高医疗救助工作水平。

各有关部门要根据职责落实好相关责任。民政部门要发挥牵头作用,主动协调有关部门,做好政策制定、救助办理、医疗救助系统建设、资金需求测算及数据统计分析等工作。财政部门要优化和调整支出结构,保障医疗救助资金需求。人力资源和社会保障部门要配合民政部门做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证真伪鉴定工作;配合民政部门做好医疗救助系统建设工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的监管,规范医疗机构诊疗服务,配合民政部门做好救助对象参合和可疑农合补偿凭证真伪鉴定工作;配合民政部门做好医疗救助系统建设工作;配合民政部门做好确定医疗救助定点医院沟通协调工作。

第二章救助范围

第五条医疗救助对象范围。医疗救助对象为持有本市城区及开发区户籍或居住证的城乡困难群众,分为重点救助对象和一般救助对象。

(一)重点救助对象

1. 第一类救助对象。特困供养人员,即经区级民政部门认定的城镇“三无”人员、农村五保对象和城乡孤儿。

2. 第二类救助对象。城乡低保对象。

(二)一般救助对象

1. 第三类救助对象。城乡低保边缘对象;低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

2. 第四类救助对象。因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭,是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均额度不高于本市低保标准(城市低保标准折合成年度计算);且财产情况符合本市城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况认定条件的家庭。

第六条医疗救助费用范围。

(一)参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分。

(二)住院(大病门诊)政策范围内自付医疗费用。政策范围内自付医疗费用,是指救助对象发生的基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险,下同)、大病保险支付范围内医疗费用,扣除基本医疗保险和大病保险报销额后剩余的医疗费用。

(三)符合我市政策规定的基本医疗门诊费用。

(四)为避免发生冲击社会道德和心理底线事件,区级民政部门认定的个人及其家庭(供养机构)或责任方切实无力支付的自付医疗费用。

第三章救助方式及标准

第七条资助参保参合。对重点救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

第八条直接医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。

(一)基本医疗救助。分基本医疗住院救助和基本医疗门诊救助。

1. 基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线(按城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗大病保险起付线的低者确定,下同)的,给予基本医疗住院救助。

基本医疗住院救助标准:

(1)第一类对象,封顶线内全额救助。

(2)第二类对象,年度累计政策范围内自付医疗费用在大病保险起付线15%(含)以下部分按30%比例救助,大病保险起付线15%—40%(含)部分按50%比例救助,大病保险起付线40%以上部分按70%比例救助。

2. 基本医疗门诊救助。对重点救助对象患常见慢性病需长期维持院外治疗,日常普通门诊(含购药)负担较重的,给予定额救助。基本医疗门诊救助标准为每人每年1000元,每半年审批发放一次。常见慢性病病种参考医保和新农合常见慢性病病种并结合基本医疗门诊救助工作实际确定。

(二)重特大疾病医疗救助。分重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

1. 重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线的,给予重特大疾病住院救助。

重特大疾病住院救助标准:

(1)大病保险起付线以内部分,重点救助对象按基本医疗住院救助标准执行;一般救助对象不予救助。

(2)大病保险起付线以上部分,第一类救助对象,封顶线内全额救助;第二类救助对象,按75%比例救助;第三类救助对象,按50%比例救助;第四类救助对象在大病保险起付线基础上5000元以内部分不予救助,5000元以上部分按40%比例救助。

(3)救助对象中的14周岁以下(含)儿童,救助比例上浮10%。

2. 特殊疾病救助。患特殊疾病救助对象发生的政策范围内自付医疗费用,给予特殊疾病救助。

特殊疾病是指危害社会公共安全或危及生命,但治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种,现确定为渐冻症、肇事肇祸重性精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤6种疾病。

特殊疾病救助标准:重点救助对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额救助,一般救助对象参照重特大疾病住院救助标准执行。

3. 大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊。大病门诊单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分,重点救助对象按30%比例救助;一般救助对象,按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计,执行重特大疾病住院救助标准。大病门诊救助对象须在指定医院治疗,定点医院由市级民政部门确定。

第九条直接医疗救助设年救助封顶线。救助对象直接医疗救助各项救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定:重点救助对象为2万元;一般救助对象为1万元。

第十条疾病应急救助。加强医疗救助与疾病应急救助制度的联动,对发生急危重伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的疾病应急救助对象,符合医疗救助条件的,经医疗救助后,按照疾病应急救助有关规定进行救助。

第十一条公益慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶、社会力量参与的衔接,要从困难群众医疗保障需求出发,对经医疗救助、疾病应急救助后仍有较大困难的救助对象,充分利用结对救助、公益慈善援助等救助项目,协助其获得帮助。鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护专业服务等方式参与医疗救助,形成对政府救助的有效补充。搭建医疗救助信息共享平台,及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利。

第四章救助办理

第十二条参保参合办理。参保参合按长春市医保和新农合管理部门有关规定办理。使用医疗救助资金资助重点救助对象参保参合的,经民政部门审核后,财政部门直接向基本医疗保险经办机构拨付参保参合补贴资金。

第十三条“一站式”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院门诊或住院治疗,实行医疗救助“一站式”即时结算办理。重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证(指低保证、五保证、孤儿证和区级民政部门出具的“三无”人员证明材料,下同),在医疗救助指定窗口办理就诊登记;治疗结束后,直接在定点医院通过长春市城乡医疗救助管理系统办理医疗救助。救助对象医疗救助金由定点医院垫付,定点医院与救助对象所在区民政部门定期按规定结算。

第十四条医后办理。重点救助对象在定点医院以外医院治疗以及一般救助对象的医疗救助实行医后办理。一般救助对象身份认定须通过长春市社会救助信息管理系统审核审批。医后救助须到本区定点医院,通过长春市医疗救助管理系统进行医疗救助,严禁系统外手工操作实施救助。

(一)重点救助对象,应自基本医疗保险(大病保险)报销之日(未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日计算)起90日内,持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险(大病保险)报销凭证(未参加基本医疗保险的持诊治发票),向区级民政部门提出申请,区级民政部门应自有效申请提出之日起20个工作日内完成。

(二)一般救助对象,应自基本医疗保险(大病保险)报销之日(未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日)起90日内,持本人身份证、基本医疗保险或大病保险报销凭证(未参保的持诊治发票),向户籍(居住证)所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出申请;乡镇人民政府(街道办事处)初审、公示后将相关材料上报区级民政部门;区级民政部门审批。审核审批应在有效申请提出之日起30个工作日内完成,特殊情况可适当延长,但最长不超过60个工作日。

第十五条基本医疗门诊救助办理。区级民政部门每半年集中办理一次,上半年在3月底前完成上一年度下半年基本医疗门诊救助,下半年在9月底前完成本年度上半年基本医疗门诊救助。重点救助对象于上半年3月10日前(下半年9月10日前)向乡镇人民政府(街道办事处)提出申请并提供医疗诊断和门诊诊疗购药票据,乡镇人民政府(街道办事处)审核、公示后将相关材料上报区级民政部门;区级民政部门审批。基本医疗门诊救助以自然年度为周期实行动态管理,新增的按规定程序办理。基本医疗门诊救助金实行社会化发放。

第十六条特殊情形办理。

(一)重点救助对象住院治疗期间,其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的,医疗救助资格随之取消。

(二)救助对象住院治疗期间,因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的,当次住院按低保对象身份办理。

(三)患者在住院治疗期间取得救助对象资格的或救助对象类别发生变化的,当次住院按新取得救助对象类别标准(含封顶线)办理。

(四)救助对象住院期间死亡的,按死亡前身份办理。

(五)上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的,按上年度救助办理。

(六)基本医疗保险降低报销比例的,实行单次办理,救助比例按正常救助比例50%执行,救助额列入本人年度累计。

(七)未参加基本医疗保险的,政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。

(八)基本医疗保险实行单病种定额付费、低自付大病补助、医疗费用包干或按床日付费的,政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用计算。

(九)大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的,按住院处理。救助对象在两次住院期间取得救助资格,大病保险报销票据无法区分两次住院大病保险金额的,按大病保险计算公式估算大病保险金额。

(十)属于本办法第六条“医疗救助费用范围”第4项规定情形的,个人年度内直接救助累计额度可适度突破封顶线。相关事宜由区级民政部门领导班子集体研究决定。

第五章救助管理

第十七条就医用药管理。救助对象应按基本医疗保险的就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨区域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续;治疗过程中,应使用医保支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊,基本医疗保险不予受理的,医疗救助也不受理;基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予补助。

第十八条定点医院管理。医疗救助定点医院,应在基本医疗保险定点医院中选择。按照服务范围,区级及以下医疗救助定点医院由区级民政部门确定;市级医疗救助定点医院由市级民政部门确定。确定医疗救助定点医院,应签署定点医院协议,明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定,有弄虚作假套取医疗救助资金或非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的,相关民政部门除全额扣减违规救助金外,应终止与其签订的定点医院协议。

第十九条就医优惠政策。重点救助对象在市卫生计生委直属各医院、各区医院、中医院就诊时,享受普通门诊挂号费、住院期间普通床位费及门诊常规检查费减免等优惠政策。确定医疗救助定点医院时,应在此基础上协商重点救助对象在定点医院就医优惠制度,加大优惠力度,明确优惠项目和标准,在协议中明确,并在医院明显位置公开就医优惠政策。

第二十条医疗救助数据统计。区级民政部门应在每月10日前完成当地截止到上月的当年累计资助参保参合人数、资助额及其他救助方式的救助人次、总医疗费用、目录外费用、基本医疗保险报销额、大病保险报销额、医疗救助额等数据统计,并上报市级民政部门。

第二十一条医疗救助审批形成的材料应建立救助档案,档案保存期限25年。

第六章资金管理

第二十二条各级财政部门每年要根据辖区医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度,合理安排、逐年增加本级医疗救助资金和彩票公益金,并纳入财政预算,保障医疗救助政策落实。

第二十三条区级财政部门要设立医疗救助基金专账,及时将上级医疗救助补助资金及本级医疗救助预算资金拨入专账,不得挤占挪用。

区级民政部门要设立医疗救助基金支出专户,同级财政部门要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金,保证医疗救助金及时支付。

对省下拨的医疗救助补助资金,市级财政部门应会同民政部门,在30个工作日内,全部下拨至城区、开发区。

第二十四条医疗救助资金重点用于参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。城乡低保对象参保参合与省资助标准差额部分,由市区财政按1:1比例共同负担。严格控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出,基本医疗门诊救助支出原则上不得超过上年度医疗救助支出总额的10%(在保证重点救助对象参保参合补贴、住院补助正常开展的基础上,资金充裕,可适度突破);救助资金不足,可停止对一般救助对象的医疗救助。

第二十五条根据医疗救助资金筹集、支出及医疗救助工作实际等情况,市级民政部门可适当调整医疗救助病种、救助标准和年封顶线等政策,并向社会公布。

第二十六条结余资金应及时结转下年使用,不得挪作他用。各区年末累计结余资金不得超过当年筹集资金总额的15%。超过15%的,要在下年度1月末前,使用超出部分对医疗负担较重的重点救助对象,根据其自付医疗费用额度,按比例给予二次救助,具体救助对象和救助标准由区级民政部门确定。

第七章监督管理

第二十七条要落实公开公示制度,建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制,对社会救助经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的,依法依纪追究责任。

第二十八条截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的,由有关部门责令追回,并按《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)相关规定予以处罚。

第八章附则

第二十九条双阳区、九台区及各县(市)医疗救助可参照本办法执行。

第三十条本办法由市民政局负责解释。

第三十一条本办法自颁布之日起执行。《长春市人民政府办公厅关于转发市民政局等部门长春市城乡医疗救助实施意见》(长府办发〔2009〕40号)、《长春市民政局关于调整城乡低保和医疗救助有关政策的通知》(长民发〔2011〕1号)、《长春市民政局关于调整城乡医疗救助有关政策的通知》(长民发〔2013〕2号)、《长春市民政局关于做好城区重特大疾病救助与大病保险衔接的通知》(长民发〔2013〕28号)废止。

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