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长春市人民政府办公厅关于转发
市民政局等部门长春市城乡医疗救助实施意见的通知

长府办发〔2009〕40号

时间:2009-09-17 09:52 来源:
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各县(市)、区人民政府,市政府各委办局、各直属机构:

  市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生局制定的《长春市城乡医疗救助的实施意见》已经市政府同意,现转发给你们,请认真按照执行。

  长春市人民政府办公厅

  二〇〇九年七月二十八日


长春市城乡医疗救助的实施意见

市民政局  市财政局  市人力资源和社会保障局  市卫生局


  为完善城乡医疗救助制度,保障城乡贫困群众基本医疗权益,根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门制定的吉林省城乡医疗救助指导意见(试行)的通知》(吉政办发〔2008〕22号),现就我市深入推进城乡医疗救助工作,制定如下实施意见。

  一、目标和原则

  (一)工作目标

  进一步完善医疗救助制度,初步建立起覆盖城乡、管理健全、运行规范,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度,使城乡困难群众医疗难得到有效缓解。

  (二)基本原则

  1.政府救助为主,社会互助、慈善救助为补充;

  2.救助标准与当地经济和社会发展水平相适应;

  3.属地管理,突出重点,分类施保施救;

  4.与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。

  二、职责分工

  (三)责任部门

  1.民政部门负责落实城乡医疗救助工作领导小组工作规划,制定本级城乡医疗救助政策,制定各项规范化管理制度和工作制度,组织救助工作实施和日常协调工作。

  2.卫生部门负责规范救助服务行为,提高救助服务质量,与民政部门共同制定定点医疗机构监管制度,向民政部门提供救助对象参加新农合和享受新农合待遇情况,配合民政部门做好城乡医疗救助与新农合的衔接。

  3.人力资源和社会保障部门负责向民政部门提供救助对象参加医保和享受医保待遇情况,配合民政部门做好医疗救助与医保的衔接工作。

  4.财政部门负责城乡医疗救助资金的筹集和管理,安排工作经费,保证城乡医疗救助工作正常运转。

  三、救助范围和对象

  本实施意见所指的医疗救助制度是指本市城区内持有常驻户口的城乡贫困群众,在城镇居民(职工)基本医疗保险(以下简称医保)或新型农村合作医疗(以下简称新农合)正常报销(补偿)的基础上,帮助城乡贫困群众解决看病难问题的补充救助制度。

  (四)救助对象

  城乡医疗救助对象包括本市城区内持有常驻户口的以下居民:

  1.城乡居民最低生活保障对象;

  2.农村五保供养对象(含农村孤儿);

  3.优抚对象(参照《长春市城区优抚对象医疗保障实施管理暂行办法》执行);

  4.城区、开发区民政部门认定的重病或重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的家庭成员。

  重病包括:癌症(各系统恶性疾病);肾功能衰竭(尿毒症);心脏病(指肺心病、冠心病、风心病、心肌病中心功能三级以上的);脑出血、脑血栓后遗症(基本丧失劳动能力者);重症肝病(肝硬化晚期、肝腹水);糖尿病(胰岛素依赖);类风湿疾病(肌肉、关节、心肌改变,基本丧失劳动能力者);肺结核;股骨头坏死;白血病;红斑狼疮;躁狂性精神病及其他特殊病种。

  重残包括:智力残疾、肢体残疾、精神残疾二级以上和视力残疾、听力残疾、语言残疾一级以上以及综合残疾人员。

  (五)下列情形不予救助:

  1.因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

  2.因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用。

  3.因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的(交通肇事逃逸的除外)。

  4.未按规定办理相关手续,在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用。

  5.各城区、开发区民政部门认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

  四、救助方式、标准和程序

  城乡医疗救助在资助城乡低保对象、农村五保供养对象及重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)参加医保和新农合基础上,以住院救助为主,兼顾门诊和临时等救助。各城区、开发区按个人统筹标准资助农村低保对象、五保供养对象参加新农合。

  (六)住院救助方式及标准

  1.对本实施意见规定的城乡医疗救助对象中前三类救助对象住院治疗经医保(新农合)报销(补偿)后个人自负费用(含医保起付线)实行分段按比例救助。个人自负费用在2000元以下(含2000元)按40%比例救助、超出部分按30%比例救助。一年内住院两次以上的,个人自负费用累加计算。年累计住院救助封顶线为4000元。

  2.城市分类施保对象和农村重点保障对象在住院救助比例的基础上,向上浮动5%,住院救助年封顶线为5000元。

  3.城市低保对象中的“三无”人员和农村五保供养对象个人自负费用在2000元以内的全额救助;超过2000元部分按50%的比例救助,不设封顶线。

  4.医疗救助实行调节方案,根据年度资金使用情况适时开展二次救助,原则设定救助金额达到封顶线后,救助对象个人负担(超过10000元的)仍然较重的,按20%的标准给予二次救助,但年累计救助金额不超过3000元。

  (七)住院救助程序

  1.患病城乡医疗救助对象持社会保障卡或新农合医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构依据城乡医疗救助管理信息系统提供的信息,对救助对象身份资格和保障类别进行甄别,对符合救助条件,确需住院治疗的在医保(新农合)和医疗救助可报销(救助)金额内减收住院押金,救助对象只需交纳个人自付部分住院押金。救助对象治疗终结时,按本实施意见规定标准,与医保(新农合)同步在定点医疗机构实行医疗救助费用即时结算。区民政部门每季度委托街道、乡(镇)将已接受救助人员的名单及金额在所在街道、乡(镇)张榜公布。

  2.二次医疗救助需向所在街道、乡(镇)提出申请,并提交本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件的原件及复印件、医疗机构出具的诊断证明及病史资料、医保(新农合)报销凭证等材料。街道、乡(镇)在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料,在社区(村)公示3天,无异议后上报区民政部门审批。

  3.城市分类施保对象、农村重点保障对象和重点优抚对象患重病、急症需住院治疗,但无力支付入院治疗费用,经定点医疗机构确诊后,可直接到城区、开发区民政部门申请医疗救助,符合条件的,经区级民政部门与定点医疗机构签订协议后,根据定点医疗机构提供的医疗费用支出方案,扣除医保(新农合)赔付(补偿)因素后的个人自付部分费用,按住院救助标准在1个工作日内(节假日顺延)确定救助额度,完成审批,并向定点医疗机构和救助对象发出入院治疗救助通知。医前救助资金经区级民政部门与定点医疗机构签订协议后,由定点医疗机构垫付,在救助对象出院结算时从救助资金中抵扣。事后5个工作日内,区民政部门委托街道、乡(镇)调查核实,并在救助对象所在街道(乡镇)、社区(村)张榜公布。

  4.在城乡医疗救助管理信息系统使用前,救助对象可持社会保障卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊;救助对象出院时持诊断证明、出院结算明细单、低保证等相关材料到所在街道、乡(镇)提出申请,城区、开发区民政部门审批并按规定比例给予救助。

  5.本实施意见规定的城乡医疗救助对象中前三类救助对象因患重大疾病或卧床6个月以上,经本人同意放弃住院治疗的,由区民政部门发放一次性定额救助,一年内不再享受住院救助待遇,救助金额为每年1000元。

  (八)门诊救助方式及标准

  1.对本实施意见第(四)项规定的第一类救助对象中分类施保和重点保障对象患病只在门诊治疗却不需要住院治疗的,对个人自负部分费用按25%比例救助,年累计救助金额不超过1000元。

  2.对本实施意见第(四)项规定的前三类救助对象中患慢性病需长期维持院外治疗的,每年核发200-300元的定额救助卡(券),用于购药治疗。救助对象凭救助卡(券)到定点医疗机构(药店)购药治疗,救助卡(券)不得跨年度结转使用。

  3.救助卡(券)实行分类发放,城市分类施保对象、农村重点保障对象和五保供养对象每年核发300元的救助卡(券),其他对象每年核发200元的救助卡(券)。

  本实施意见所称慢性病包括:恶性肿瘤(白血病)、门诊放(化)疗、尿毒症门诊透析、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)等。

  (九)门诊救助程序

  1.符合本实施意见规定门诊救助条件的救助对象,持社会保障卡或新农合医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构依据城乡医疗救助管理信息系统提供的信息,对救助对象身份资格和保障类别进行甄别,符合条件的进行救助。结算时,按本实施意见规定标准,与医保(新农合)同步在定点医疗机构实行医疗救助费用即时结算。

  2.在城乡医疗救助管理信息系统使用前,救助对象可持社会保障卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊;救助对象持诊断证明、出院结算明细单、低保证等相关材料到所在街道、乡(镇)提出申请,区民政部门审批并按规定给予救助。

  3.患慢性病需长期维持院外治疗的救助对象向所在街道、乡(镇)提出申请,并提交本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料,填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》。街道、乡(镇)对救助对象在7日内入户核查,形成核查材料,签署审核意见,并将申请人名单及有关情况在所在社区(村)公示7天,无异议后,填写《救助卡(券)登记表》,统一上报区民政部门审批,符合条件的发放救助卡(券)。

  (十)临时救助方式及标准

  1.对本实施意见第(四)项规定的第四类救助对象,已参加医保(新农合)的,住院治疗费用超出医保(新农合)封顶线后,造成家庭特别困难的,对其超出医保(新农合)封顶线部分的个人自负费用,按不低于20%的比例给予救助,年累计救助金额不低于2000元/年;未参加医保(新农合)的,按不低于30%的比例给予救助,年累计救助金额不低于3000元/年。具体标准由各城区、开发区根据自身实际自行确定,并报市民政部门备案。

  2.经各城区、开发区民政部门认定的特殊困难家庭中特殊急重病人需住院救治,可视情况由城区、开发区民政部门给予救助对象一定数额的救助资金,进行医前救助。

  (十一)临时救助程序

  申请人向所在街道、乡(镇)提出申请,并提交本人身份证明及街道乡(镇)出具的特殊困难证明等相关证件的原件及复印件、医疗机构出具的诊断证明及病史资料、医保(新农合)报销凭证等材料。街道、乡(镇)在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料,在社区(村)公示3天,无异议后上报各城区、开发区民政部门审批。对给予医前救助的救助对象,医前救助金额在救助结算时做相应抵扣。

  (十二)慈善援助方式、标准及程序

  1.经医疗救助后,医疗费用负担仍然较重的救助对象,可通过慈善捐赠给予救助。各城区、开发区每年要在慈善募集资金中安排一定比例的资金用于医疗救助。

  2.具体救助程序按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法(试行)》(吉民发〔2003〕15号)有关规定办理。

  (十三)急诊(救)及转诊的救助方式和程序

  1.救助对象因重病、急症在非定点医疗机构或外地医疗机构急诊(救)并住院治疗,其间发生的费用由本人先垫付,治疗结束15日内,凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单,向所在城区、开发区民政部门申请救助。城区、开发区民政部门按规定审核救助,并在救助对象所在社区(村)张榜公布。

  2.城市分类施保对象和农村重点保障对象患重病、急症或特殊疾病需到非定点或外地医疗机构住院治疗,但无力负担相关医疗费用的,可凭定点医疗机构开具的转诊证明,向所在城区、开发区民政部门申请医疗救助。民政部门根据救助对象患病情况,在住院救助封顶线内确定适当救助金额给予其医前救助,救助资金由民政部门直接支付救助对象。救助对象在治疗终结15日内,持有关证明和手续,到所在城区、开发区民政部门申请救助。城区、开发区民政部门按规定审核救助,将医前救助资金在救助资金中做相应抵扣,并在救助对象所在社区(村)张榜公布。

  (十四)在核定医疗救助金额时,应剔除以下费用:

  1.本地医保规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录标准以外支付的费用;

  2.患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用;

  3.参加各种保险赔付的医疗保险金;

  4.慈善或社会各界互助帮扶的救助金;

  5.医疗单位减免的费用。

  各城区、开发区民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的,定点医疗机构、医保(新农合)经办或管理机构要协助核查。

  以上救助方式中的救助对象范围、救助病种、救助标准统一适用各城区和开发区。其中住院、二次和门诊救助的救助比例及年累计救助封顶线,市民政和财政部门根据经济社会发展和救助资金筹集落实情况,适时进行调整;救助卡(券)定额标准,临时救助的范围、标准,由各城区、开发区在本实施意见规定标准的幅度内确定,随市里调整自调,并报市民政部门备案。

  五、资金筹集和管理

  (十五)资金筹集

  各城区建立城乡医疗救助资金,资金来源:

  1.中央和省、市财政下拨的城乡医疗救助资金;

  2.中央和省、市安排的福利彩票公益金;

  3.各城区、开发区财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金;

  4.按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费;

  5.社会捐赠资金;

  6.其他资金。

  (十六)资金管理使用、支付及费用结算

  1.各城区、开发区建立城乡医疗救助风险金,并在年度医疗救助资金支出出现风险时适时启动,以保障城乡医疗救助工作的开展。城乡医疗救助风险金由区财政按年度上级医疗救助补助资金总额的15%配套,并列入同级年度财政预算。

  2.建立健全城乡医疗救助资金管理办法,城乡医疗救助资金要专款专用,专户储存;城区、开发区财政部门在指定的国有商业银行分别设立“城市(农村)医疗救助资金”专户,用于办理资金的汇集、储存、管理、支付等业务。“城市(农村)医疗救助资金”要分别全部划入“城市(农村)医疗救助资金”专户,由城区、开发区民政部门和财政部门共同管理。城区、开发区民政部门分别设立“城市(农村)医疗救助资金”支出专户,办理资金的拨付、发放。

  3.医疗救助资金以住院救助为主,原则上60%用于住院救助。资金收支要基本平衡,年度医疗救助资金结余不得超过总额的5%。资金结余要按规定及时结转下年使用,不得挤占挪用或转作同级财政下年度预算。

  4.定点医疗机构(药店)每月垫付的住院、门诊、住院医前救助等费用,每月报城区、开发区民政部门审核后,报城区、开发区财政部门复核,如无异议,由城区、开发区财政部门将民政部门审核确定的资金数额,直接拨入定点医疗机构(药店)的账户;二次、临时救助资金和急诊(救)、转诊的医前救助资金由城区、开发区民政部门按规定提出支付计划,经同级财政部门复核后将资金从银行设立的“城市(农村)医疗救助资金”专户拨付至民政部门“城市(农村)医疗救助资金”支出专户,由民政部门组织实行社会化发放。

  六、医疗服务和优惠政策

  城乡医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗机构(药店)与医保(新农合)定点医疗机构一致。城区和开发区民政、财政、卫生、人力资源和社会保障部门按照方便贫困群众的原则,在医保(新农合)定点医疗机构范围内确定定点医疗机构,选择信誉高、价格低、服务好的药店确定为定点药店。

  (十七)加强定点医疗管理

  城乡医疗救助建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。门诊医疗原则上由社区卫生服务机构和村卫生室承担;住院医疗原则上由乡镇卫生院、有病床的社区卫生服务机构和区级医院承担。城区、开发区民政部门与定点医疗机构(药店)签订协议,明确民政部门和定点医疗机构(药店)的权利与义务,并将定点医疗机构(药店)名称在媒体公布。

  (十八)规范医疗服务项目

  定点医疗机构建立健全救助对象就医操作规程,根据当地医保规定的药品、诊疗项目、服务设施目录及新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录,为救助对象制定科学合理、质优价廉的治疗方案,避免不必要的重复检查和化验。

  (十九)落实优惠服务措施

  定点医疗机构建立完善救助对象就医优惠制度,根据医疗费用支出方案对救助对象在门诊挂号、换药、注射;住院三大常规检查、X光透视、普通床位、护理等方面给予不低于20%的优惠。有条件的定点医疗机构可扩大优惠范围,提高优惠比例。定点医疗机构要安排专人负责城乡医疗救助工作,并将优惠项目和幅度予以公示,引导救助对象合理就医。

  (二十)强化定点医疗监督检查

  建立健全定点医疗机构(药店)监管制度,民政、财政、卫生、人力资源和社会保障等部门定期检查城乡医疗救助处方,监控救助对象人均医疗费用、次均医疗费用、住院率等指标,控制救助对象医疗费用不合理增长,规范定点医疗机构(药店)的救助服务行为,对定点医疗机构(药店)实行动态管理。

  七、组织和实施

  (二十一)工作机构

  各城区、开发区民政部门设置城乡一体的城乡医疗救助工作机构,安排必要的工作人员,统一管理城乡医疗救助工作;区级财政每年根据本地医疗救助工作实际,安排好必要的工作经费,切实保障城乡医疗救助的工作需求。

  (二十二)建立健全工作运行程序和制度

  各城区、开发区制定城乡医疗救助申请审批程序,编制操作规程,实行程序化管理;制定救助对象就医规范,强化对定点医疗机构救助服务行为的监督;制定支付结算、档案管理、救助报表等制度,提高工作管理水平;制定救助资金管理办法,保证救助资金安全运行。

  (二十三)公示公开制度

  建立健全救助公示、公开制度,在街道(乡镇)、社区(村)设立固定公示、公开栏,定期公示救助结果、公布救助政策和救助信息;设立救助公开电话,方便社会和群众监督。

  (二十四)评估和奖励

  市民政部门制定城乡医疗救助考核评估办法和具体评估标准,每年度对各区城乡医疗救助工作的开展情况进行考核评估。对考核评估的优秀单位和个人进行表彰、奖励。

  八、监督管理

  各民政、财政、卫生、人力资源和社会保障等部门,要建立健全监督机制和工作责任追究制度,充分发挥行政、社会监督的作用,推进政务公开、实行阳光操作。

  城乡医疗救助资金必须全部专款专用,任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。民政、财政等部门应定期对资金的使用情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向当地人民政府和有关部门报告。

  对弄虚作假骗取上级补助资金,工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成资金流失的,由有关部门按国家有关规定追究有关单位和人员的责任;构成犯罪的,依法追究法律责任。

  定点医疗机构(药店)和医务人员,在诊断、治疗、处方等医疗环节中,弄虚作假、徇私舞弊的,由有关部门依法追究当事人相应责任。

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